Maladie de Parkinson, quels traitements médicamenteux ? 

La prise en charge thérapeutique de la maladie de Parkinson est complexe. En effet, diverses approches de traitement (médicales, chirurgicales, rééducatives…) sont généralement combinées pour offrir une prise en charge optimale des symptômes de la maladie. 

Cette complexité réside également dans la diversité des médicaments disponibles. Mais aussi des méthodes d’administration variées (orale, percutanée, sous-cutanée, intra-intestinale…), des dosages multiples et des formulations différentes. Le respect des horaires de prise revêt une importance capitale et doit être observé autant que possible. Par ailleurs, l’efficacité d’un médicament varie d’un individu à l’autre, indépendamment du type. 

La prise en charge thérapeutique repose sur trois grands principes 

• Une adaptation des schémas posologiques se base sur les informations obtenues auprès des patients. Le neurologue, le médecin traitant, l’entourage du patient récoltent ces informations tenant compte des avantages et des éventuels effets indésirables . 
• L’intégration d’ajustements dans la vie quotidienne en fonction de l’évolution de la maladie. 
• Le maintien de l’activité physique et de la rééducation à tous les stades de progression de la maladie. 

Des médicaments symptomatiques

On ne connaît pas la cause exacte de l’insuffisance de la dopamine dans le cerveau. Aucun médicament n’a encore fait la preuve définitive d’un effet « protecteur » sur le cours évolutif de la maladie. 

Il existe en revanche des médicaments qui permettent de compenser cette insuffisance et d’améliorer les symptômes moteurs. Parfois aussi certains signes non moteurs de la maladie. Mais attention : les médicaments dopaminergiques peuvent modifier d’autres fonctions de l’organisme que la motricité, et donc aussi entraîner des effets indésirables. 

Les neurones dopaminergiques ne sont pas les seuls à dégénérer dans la maladie de Parkinson. Ceci explique pourquoi certains malades présentent d’autres signes cliniques moteurs et non moteurs comme : 

• des troubles du sommeil ; 
• des troubles de l’humeur ; 
• des troubles de la marche ; 
• des troubles de l’équilibre ; 
• des troubles de la parole ; 
• une baisse de la pression sanguine artérielle ; 
• des difficultés urinaires ; 
• des douleurs … 

Ces signes ne sont pas nécessairement améliorés par les médicaments dopaminergiques symptomatiques et requièrent des traitements spécifiques. 

Par ailleurs, les médicaments améliorent souvent l’attention, les manifestations dépressives et l’anxiété. Mais ils n’apportent aucun effet bénéfique direct sur les troubles cognitifs. 

Des médicaments pour combler le déficit en dopamine dans le cerveau

La Lévodopa

La Lévodopa ou L-Dopa est le médicament le plus puissant pour améliorer les troubles moteurs de la maladie de Parkinson que sont la lenteur, la rigidité et le tremblement. Une fois dans le cerveau, la molécule se transforme en dopamine. Ses effets bénéfiques se manifestent très vite. Cependant, la durée d’action du traitement diminue progressivement au cours de l’évolution de la maladie. Il est alors nécessaire d’augmenter les doses et la fréquence des prises, ce qui engendre bien souvent des effets secondaires, notamment des dyskinésies importantes, des mouvements involontaires et incontrôlés pouvant toucher différentes parties du corps (tête, tronc, membres supérieurs, inférieurs…). 

Chez certaines personnes, la consommation de protéines peut altérer l’absorption de la Lévodopa par l’organisme. Si vous constatez une moins bonne efficacité du traitement, particulièrement après les repas, essayez de prendre votre comprimé 30 à 60 minutes avant le repas. Attention à l’effet du jus de pamplemousse notamment, qui diminue l’action de certains médicaments.

Noms de médicaments concernés :

Modopar®, Sinemet®, Stalevo® (ce dernier associant également un inhibiteur de la COMT, le Comtan®), Duo dopa® (uniquement par pompe intrajéjunale).

Les agonistes dopaminergiques  

Les agonistes dopaminergiques visent également à compenser les déficits en dopamine en mimant l’action de celle-ci. Ils agissent directement sur les récepteurs post-synaptiques à dopamine avec un effet sur la motricité plus modéré que la dopamine elle-même. 

Les agonistes ont une action un peu plus large que la Lévodopa et peuvent avoir un effet sur certains signes non moteurs tels que la dépression. 

Étant donné la diversité des récepteurs dopaminergiques, il existe aussi plusieurs variétés d’agonistes, chacune ayant son intérêt spécifique. Ils sont en général donnés en première intention surtout si la personne malade a moins de 65 ans. 

Le traitement médicamenteux dans la maladie de Parkinson associe quasiment systématiquement la Lévodopa et les agonistes dopaminergiques. 

Les agonistes dopaminergiques engendrent moins de dyskinésies que la Lévodopa. Mais ils peuvent provoquer d’autres effets secondaires. Notamment des changements de comportement qu’il faut alors signaler au neurologue (voir la partie sur les effets indésirables).  

Molécules et noms des médicaments concernés 

Pramipexole (Sifrol®), Ropinirol (Requip®), Piribédil (Trivastal®), Bromocriptine (Parlodel®), Rotigotine (Neupro®), Apomorphine (Apokinon®) uniquement par pompe sous–cutanée.

Des médicaments pour empêcher la dégradation de la dopamine dans le cerveau 

Les inhibiteurs de la COMT et de la MAO-B empêchent l’action de certaines enzymes naturelles qui dégradent la dopamine dans le cerveau, à l’origine des complications motrices. 

Excepté la Rasagiline (Azilect®) qui peut être prescrit seul, les inhibiteurs n’ont pas d’effet antiparkinsonien propre en l’absence de Lévodopa dont ils potentialisent la réponse en bloquant une des enzymes de dégradation (la COMT ou la MAO-B). 

Ils n’évitent malheureusement pas le caractère pulsatile de la stimulation obtenue. C’est-à-dire non continu, par à-coups, en fonction des prises médicamenteuses. 

Ces médicaments atténuent les périodes « off » des malades fluctuants traités par Lévodopa. Par contre, ils peuvent majorer tous les effets indésirables dopaminergiques connus de la Lévodopa, y compris les dyskinésies. 

Molécules et noms des médicaments :

inhibiteurs de la COMT (Comtan®, Entacapone Mylan®, Tasmar®), inhibiteurs de la MAO-B (Sélégiline : Deprenyl®, Rasagiline : Azilect®, Safinamide : Xadago®)

Un médicament pour bloquer les récepteurs d’un autre neurotransmetteur que la dopamine : le glutamate  

L’amantadine (Mantadix®) est un médicament qui bloque les récepteurs du glutamate, un autre neurotransmetteur, déréglé lui aussi, dans le cerveau des personnes atteintes de la maladie de Parkinson. 

Il exerce un effet antiparkinsonien modeste, mais présente l’originalité d’être un des rares médicaments efficaces sur les dyskinésies provoquées par la dopathérapie. 

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Quels sont les différents modes d’administration des traitements médicamenteux ? 

Le plus courant est la voie orale (gélules ou comprimés). 

Depuis quelques années, un agoniste dopaminergique est proposé sous la forme d’un patch (le Neupro®). Le médicament est alors assimilé par voie per-cutanée. 

Il existe également des traitements médicamenteux pouvant être pris par voie sous-cutanée. C’est le cas de l’agoniste dopaminergique nommé apomorphine (Apokinon®), pouvant être injecté par pompe ou via un stylo injecteur. 

La dopamine peut également être injectée via une pompe par voie intestinale (Duo dopa®). 

La toxine botulique : L’un des traitements possiblement prescrits pour la prise en en charge de certains troubles spécifiques de la maladie de Parkinson.

La toxine botulique a de grandes vertus thérapeutiques lorsqu’elle est administrée par voie locale et à de très faibles doses. Elle est utilisée par certaines équipes en France depuis plusieurs années. Elle permet de traiter de façon efficace et durable les contractions musculaires localisées et soutenues (dystonies) en bloquant la transmission nerveuse de façon partielle et transitoire dans le muscle où elle a été injectée. 

Son utilisation est également envisagée en cas d’hypersialorrhée (excès de salive) par des injections dans les glandes salivaires. Elle est délivrée par voie sous-cutanée ou intramusculaire si besoin avec un repérage électromyographique ou échographique. 

L’efficacité du traitement apparaît, en général, une semaine après l’injection. Soit le temps nécessaire pour que la toxine entraîne l’affaiblissement du muscle. La durée d’amélioration est variable, mais peut être environ de 3 à 4 mois. Les injections sont donc réalisées en moyenne trois fois par an. L’amélioration obtenue après injection est, en général, importante. 

Les patients décrivent, en premier lieu, une diminution de la douleur provoquée par la dystonie et, dans un second temps, une diminution de leur handicap fonctionnel. En dehors d’une douleur à l’injection, identique à celle provoquée par toute injection intramusculaire. Les injections de toxine botulique sont, en général, bien tolérées. Cette thérapeutique paraît donc intéressante pour les malades. Cependant, elle ne doit rester qu’un traitement d’exception, réservée aux seuls patients non améliorés par les traitements habituels, et gardant un handicap fonctionnel important. 

Contactez l’association France Parkinson au 01 45 20 22 20 ou à infor@franceparkinson.fr pour connaître le centre hospitalier le plus proche de chez vous proposant des consultations avec un neurologue pratiquant ce type d’injection. 

Les différentes formes de traitements dopaminergiques 

• La forme standard (la plus couramment prescrite) ; 
• la forme à action rapide (dispersible par voie orale ou par voie sous-cutanée (stylo)) souvent prescrite le matin ou à prendre en cas de besoin (blocage) au cours de la journée ;
• et la forme à libération prolngée (LP), qui aura un effet moins important mais plus long. 

Les différents modes d’administration et les différentes formes des traitements médicamenteux offrent ainsi des alternatives supplémentaires au neurologue pour adapter le traitement spécifiquement pour chaque malade au plus près des besoins liés aux symptômes et manifestations de la maladie de Parkinson.

Les différentes formes de traitements dopaminergiques

• La forme standard (la plus couramment prescrite) ; 
• la forme à action rapide (dispersible par voie orale ou par voie sous-cutanée (stylo)) souvent prescrite le matin ou à prendre en cas de besoin (blocage) au cours de la journée ; 
• et la forme à libération prolongée (LP), qui aura un effet moins important mais plus long. 

Les différents modes d’administration et les différentes formes des traitements médicamenteux offrent ainsi des alternatives supplémentaires au neurologue pour adapter le traitement spécifiquement pour chaque malade. Ceci, afin d’être au plus près des besoins liés aux symptômes et manifestations de la maladie de Parkinson. 

Un traitement adapté à chaque malade 

Le traitement médicamenteux est unique et adapté pour chaque personne malade. Il sera ajusté tout au long de l’évolution de la maladie. Pour chaque médicament, c’est les signes que les patients décrivent à leur neurologue qui déterminent le dosage, la forme et le nombre de prises quotidiennes. 

Pour chaque personne malade, c’est le neurologue qui choisit le dosage et la forme des médicaments.

Au tout début de la maladie, les horaires de prise des médicaments peuvent être un peu souples. Cependant, dès que débutent les fluctuations d’efficacité des traitements et/ou les mouvements involontaires (dyskinésies), chaque médicament doit être pris en respectant très précisément l’heure de la journée pour laquelle il a été prescrit. Ceci est fondamental pour obtenir la meilleure efficacité du traitement médicamenteux. Assurant ainsi la meilleure mobilité possible. Le suivi des prises de traitements suppose donc une certaine discipline. 

Cependant, le neurologue est là pour adapter le traitement au rythme de vie de la personne malade. Il n’y parviendra que si elle lui décrit de façon précise ses journées, ses symptômes et ses besoins. 

C’est pourquoi il est fortement recommandé de préparer chaque consultation avec un relevé des informations importantes. A remplir 1 à 2 semaines avant le rendez-vous avec le neurologue. Cette auto-évaluation peut être expliquée par des professionnels au cours de séances d’éducation thérapeutique. 

Késako ? 

• Dopamine : molécule produite par certains de nos neurones qui l’utilisent comme messager chimique pour transmettre des informations à différents circuits cérébraux. En l’occurrence la gestion de nos mouvements. 
• Dyskinésie : terme médical qui désigne des mouvements anormaux, involontaires et souvent répétitifs du corps. 
• Inhibiteur de la COMT : médicament agissant en bloquant l’action de l’enzyme COMT, qui dégrade la dopamine. 
• Pompe intrajéjunale : dispositif médical implantable utilisé pour administrer des médicaments, des nutriments ou d’autres substances directement dans l’intestin grêle (jéjunum) d’un patient. 
• Agoniste dopaminergique : type de médicament utilisé dans le traitement de la maladie de Parkinson qui agit en stimulant les récepteurs de la dopamine dans le cerveau, un neurotransmetteur impliqué notamment dans la régulation des mouvements. 
• Récepteur post-synaptique à dopamine : protéine située à la surface des neurones cibles dans le cerveau qui réagit à la dopamine. 
• Inhibiteur de la MAO-B : médicament agissant en bloquant l’action de l’enzyme MAO-B, qui décompose la dopamine dans le cerveau. 
• Enzyme : protéine biologique qui agit comme un catalyseur dans les réactions chimiques qui se produisent dans les cellules vivantes. 
• Glutamate : acide aminé qui agit en tant que neurotransmetteur dans le cerveau et le système nerveux central. Il s’implique dans la transmission des signaux chimiques entre les neurones et joue un rôle crucial dans de nombreuses fonctions cérébrales. 
• Dopathérapie : ensemble de médicaments et de traitements visant à modifier ou à réguler les niveaux de dopamine dans le cerveau. 
• Apomorphine : médicament utilisé dans le traitement de la maladie de Parkinson, principalement pour traiter les périodes d’immobilité soudaine et bloquée appelée « épisodes off ». 
• Toxine botulique : également connue sous le nom de Botox (qui est une marque commerciale), substance utilisée dans le traitement de certaines affections liées aux muscles et aux nerfs. 
• Dystonie : trouble du mouvement caractérisé par des contractions musculaires involontaires, soutenues et souvent répétitives, qui entraîne des postures anormales et des mouvements tordus. 
• Hypersialorrhée : production excessive de salive. 
• Repérage électromyographique : technique médicale utilisée pour localiser et identifier spécifiquement les muscles et les nerfs lors de certaines procédures médicales, en particulier lors d’injections de médicaments ou de procédures chirurgicales.