Soins et ressources de substitution

1. La prise en charge des soins

La maladie de Parkinson fait partie de maladies chroniques classées Affection Longue Durée (ALD) par le code de la Sécurité sociale (art. D 322-1). A ce titre, elle permet une prise en charge à 100 % des soins et traitements liés à la maladie par la Sécurité Sociale. Elle concerne tous les traitements, examens, soins (radiographie, bilan sanguin, …) reçus dans le cadre de la maladie de Parkinson.

La demande de prise en charge à 100 % au titre de l’ALD doit être établie par le médecin traitant auprès la Caisse d’assurance maladie (CPAM, MSA…). Pour obtenir la prise en charge d’actes comme la kinésithérapie, les soins infirmiers à domicile, l’orthophonie, etc., il est important d’obtenir un accord préalable du médecin conseil de la caisse d’assurance maladie. Parlez-en donc à votre médecin traitant.

Un formulaire de prise en charge, le protocole de soins, est élaboré pour permettre au parkinsonien d’être bien informé des actes et prestations prises en charge à 100 %. Le protocole de soins permet également une meilleure circulation de l’information et une coordination entre le médecin traitant et les spécialistes. Sans donner le détail des soins, le protocole de soins peut renvoyer au guide du parcours de soins établi par la Haute Autorité de Santé (HAS). Si le parkinsonien a besoin d’une prise en charge médicale urgente en lien avec la maladie de Parkinson, mais non prévue au protocole de soins, elle sera prise en charge à 100 % et le protocole de soins devra être réactualisé par le médecin traitant. Le protocole de soins devra être validé par le médecin conseil de la sécurité sociale pour une certaine durée (5 ans en général). Pensez à demander son renouvellement !

1.1. Ce qui est remboursé à 100 % (exonération du ticket modérateur)

  • les consultations liées à la maladie de Parkinson (sur la base du tarif de la Sécurité Sociale)
  • les médicaments « antiparkinsoniens » y compris les génériques
  • les examens nécessités par la maladie de Parkinson
  • les dispositifs médicaux liés à la maladie de Parkinson (matériels…)
  • les soins annexes rendus nécessaires par la maladie de Parkinson (Kiné, orthophonie, etc…NB : l’ergothérapie n’est pas incluse dans ces remboursements, sauf si elle est pratiquée par un kinésithérapeute)
  • les frais de transport pour les soins liés à la maladie de Parkinson pour le trajet le plus court
  • les cures thermales

1.2. Ce qui n’est pas remboursé à 100 %

  • les dépassements d’honoraires
  • pour les dispositifs médicaux, la différence entre le tarif de la Sécurité Sociale et le prix pratiqué par le fournisseur
  • les participations forfaitaires sur actes médicaux, frais de médicaments et de transports(1 euro par acte médical dans la limite de 4 euros par jour et 50 euros par an, 50cts par boite de médicament ou acte paramédical et 2 euros par transport, sauf transport d’urgence, dans la limite de 4 euros par jour et 50 euros par an) déduites automatiquement des remboursements
  • les protections pour incontinence
  • le forfait hospitalier pour toute hospitalisation de plus d’une journée.

N’oubliez pas de vérifier auprès de votre mutuelle les éventuelles prises en charge complémentaires.

2. Les ressources de substitution

2.1. Des indemnités journalières

2.1.1. Le régime de sécurité sociale pour le salarié

Une « affection de longue durée » est une maladie grave ou chronique qui nécessite une interruption de travail ou des soins prolongés. Certaines nécessitent des thérapeutiques particulièrement coûteuses et ouvrent droit au remboursement à 100 % des soins et traitements, d’autres non. Mais toutes justifient une indemnisation prolongée des arrêts de travail. Ainsi les personnes atteintes d’une affection de longue durée (ALD), sous réserve de certaines conditions administratives, peuvent bénéficier d’indemnités journalières pendant une durée de 3 ans, de date à date. C’est le cas de la maladie de Parkinson qui est explicitement inscrite dans les ALD. De plus dans ce cadre, le délai de carence de 3 jours non indemnisés n’est appliqué qu’une seule fois si les arrêts de maladie alternent avec des reprises du travail.

Au terme de la période de 3 ans calculée de date à date, les salariés doivent avoir repris le travail pendant une durée continue d’au moins 1 an pour pouvoir bénéficier à nouveau d’indemnités journalières en cas de nouvel arrêt de travail en lien avec la même ALD.

Dans le cas de pathologies évolutives, notamment lorsque les personnes alternent les périodes travaillées et non travaillées, les assurés en ALD peuvent bénéficier d’un travail à temps partiel pour motif thérapeutique. Ce faisant, l’activité partiellement maintenue sera retenue pour vérifier la condition minimale d’exercice d’activité pour se reconstituer des droits aux indemnités journalières selon le régime ALD et redémarrer les droits au bout d’un an.

Le passage en invalidité est certes fréquent avant l’expiration de cette période de 3 ans, mais, si c’est à l’initiative de la caisse (et, en pratique, du médecin conseil), c’est en principe dans le cas où l’état de santé est stabilisé, ou bien si l’invalidité résulte de l’usure prématurée de l’organisme (article L 341-3 du code de la sécurité sociale). Des cas qui nous ont été signalés ne semblaient pas relever de ces deux hypothèses, mais plutôt répondre à un souci de la caisse de sécurité sociale de simplifier sa gestion : il y a moins de travail administratif pour une invalidité que pour une succession d’arrêts de maladie.

Litiges avec la Sécurité sociale :

Les réclamations contre certaines décisions d’organismes de sécurité sociale sont soumises à la commission de recours amiable (CRA) de l’organisme concerné.

La commission est compétente pour les litiges survenant entre les assurés et un organisme de sécurité sociale et portant sur des décisions administratives relatives à l’assujettissement, l’affiliation, les cotisations, et les prestations. Il peut s’agir, par exemple, d’un litige relatif à une décision de refus d’affiliation, à une décision de refus de versement d’une prestation ou concernant un calcul de cotisations.

Si le litige est lié à l’assurance maladie, vous pouvez aussi saisir le conciliateur de l’assurance maladie. Il n’a pas vocation à trancher un litige mais à établir ou rétablir une communication entre une CPAM et vous : il peut ainsi expliquer la décision contestée, proposer à la caisse une décision qui mettrait fin au différend, etc.

2.1.2. Le régime social des indépendants

a/Pour bénéficier des indemnités journalières, le/la chef d’entreprise ou le conjoint collaborateur doivent réunir les conditions suivantes :

  • être artisan ou commerçant à titre principal ou conjoint d’un artisan ou commerçant en activité et être en activité
  • être à jour de l’ensemble des cotisations d’assurance maladie (cotisations de base et cotisations supplémentaires pour les indemnités journalières et des majorations de retard éventuellement dues)
  • être affilié depuis un an au RSI au titre de l’assurance maladie
  • présenter une prescription d’arrêt de travail à temps complet.

Concernant la durée de versement des indemnités journalières suite à un arrêt de travail pour les arrêts prescrits au titre d’une affection de longue durée (ALD), vous pouvez bénéficier de 3 années de versement au maximum sous réserve que l’arrêt de travail soit médicalement justifié aux yeux du service de contrôle médical de votre caisse de sécurité sociale.

b/Les artistes auteurs

Le régime des artistes auteurs est rattaché au régime général de sécurité sociale. Si vous remplissez les conditions d’affiliation, vous bénéficiez donc des prestations des assurances maladie, maternité, invalidité et décès dans les mêmes conditions que les salariés. Cependant, des modalités particulières de calcul sont appliquées pour vos prestations (indemnités journalières, etc.).

Pour avoir droit aux indemnités journalières, vous devez notamment :

  • être à jour du paiement de vos cotisations ;
  • justifier avoir retiré de votre activité artistique des ressources au moins égales, au cours d’une année civile, à 900 fois la valeur horaire moyenne du SMIC.

2.1.3. Les auto-entrepreneurs

Le statut d’auto-entrepreneur ne constitue pas une forme juridique, qui reste le statut de l’entreprise individuelle, mais seulement une simplification de la formalité de déclaration d’activité. Ce dispositif s’adresse aux personnes physiques souhaitant exercer en entreprise individuelle.

S’il est artisan ou commerçant, l’auto-entrepreneur acquiert des droits auprès du RSI (régime social des indépendants). S’il exerce une activité libérale, les droits acquis le sont auprès de la CIPAV (Caisse interprofessionnelle des professions libérales). Les auto-entrepreneurs cotisent depuis 2009 en fonction de leur chiffre d’affaires. Les cotisations sociales obligatoires versées par l’auto-entrepreneur comprennent une assurance maladie et une assurance retraite.

A noter : Un décret du 3 février 2015 modifie le calcul des indemnités versées aux indépendants affiliés au RSI en cas d’arrêt maladie ou maternité. Depuis le 5 février 2015, les petits auto-entrepreneurs qui réalisent un chiffre d’affaires dont les revenus annuels n’excèdent pas 10% du plafond de la sécurité sociale, soit inférieurs à 3804 euros par an (base 2015), ne perçoivent plus d’indemnités compensatoires en cas d’arrêt maladie. De même, nombre d’auto-entrepreneurs réalisant un petit chiffre d’affaire supérieur à 3804€ ne pourront plus compter sur des indemnités maladie et/ou maternité dépassant le revenu annuel qu’ils ont perçu.

2.2. Les contrats de prévoyance salariale

La prévoyance complémentaire assure une meilleure protection aux salariés, en complément du régime général de la Sécurité sociale, face aux risques en cas de maladie, maternité, accident du travail, invalidité et décès. Elle consiste en un contrat signé par l’employeur au bénéfice de ses salariés et un avantage lié au statut de salarié. La plupart des salariés des grandes entreprises sont ainsi couverts.

Ce contrat peut garantir, entre autres, le maintien du salaire en cas de maladie ou d’accident, à compter du 1er jour d’arrêt de travail et le règlement de sommes complémentaires à la pension d’invalidité. Souvent, cela permet de maintenir les ressources au niveau du dernier salaire jusqu’à la retraite. Ce contrat de prévoyance peut s’appliquer au personnel cadre et non cadre. Il est communiqué à l’ensemble des salariés et, à la demande, par la DRH.

Il ne faut pas confondre ces contrats de prévoyance salariale facultatifs avec la couverture santé minimale imposée à tout employeur par l’accord national interprofessionnel de 2013.

2.3. Le cas particulier des fonctionnaires

Les fonctionnaires atteints de la maladie de Parkinson peuvent bénéficier du maintien de leur rémunération pendant un an puis pour moitié pendant deux ans dans le cadre du congé de longue maladie.

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