On peut distinguer, dans le traitement de la maladie de Parkinson, trois grandes classes de médicaments :
- Les médicaments visant à combler le déficit en dopamine dans le cerveau
- Les médicaments permettant d'inhiber la dégradation de la dopamine ou pour corriger leurs effets secondaires
- Les médicaments n'agissant pas par l'intermédiaire de la dopamine
Certains troubles, végétatifs ou psychiques et comportementaux exigent parfois la prise de médicaments supplémentaires, appelés traitements adjuvants, prescrits par les spécialistes de la discipline concernée (cardiologue, urologue, etc...)
Quelque soit le médicament absorbé, son efficacité peut être variable d'un patient à l'autre. De même, les effets indésirables décrits dans la notice présente dans la boite, ne se manifestent pas chez tous les patients.
Les médicaments visant à combler le déficit en dopamine
- La Lévodopa : elle est transformée en dopamine dans le cerveau
- Les agonistes dopaminergiques : ils miment l'effet de la dopamine au niveau de la synapse.
La Levodopa ou L-Dopa est le médicament le plus puissant pour l'amélioration des troubles moteurs. Elle peut rester efficace tout au long de la maladie, avec cependant la nécessité d'augmenter sensiblement les doses au fil de l'évolution. Les effets bénéfiques se manifestent très vite, le temps que la transformation en dopamine ait eu lieu dans le cerveau. Le temps d'action du traitement, cependant, diminue progressivement au cours de l'évolution de la maladie.
La Levodopa associée à la dégénérescence des neurones induit aussi à terme des complications motrices : fluctuations d'efficacité et les mouvements anormaux involontaires (dyskinésies). Les causes de ces complications motrices sont d'une part le perte progressive du stock de dopamine dans le cerveau et d'autre part le fait que la dopamine sous forme de médicament n'est pas délivrée de façon continue dans le cerveau mais de façon pulsatile correspondant aux prises médicamenteuses. La Lévodopa peut être associée à des additifs : les ICOMT et IMAO (voir plus bas).
La levodopa peut aussi causer, à fortes doses, d'autres troubles tels que des hallucinations et des chutes de tension.
Les principaux noms sous lequel la Levodopa est commercialisée en France sont : Modopar, Sinemet et Stalevo. Le Stalevo est légèrement différent des deux premiers en ce qu'il associe dans un même comprimé du Sinemet et un inhibiteur de COMT. Ce médicament n'est pas indiqué en début de traitement mais en relai du Modopar ou du Sinemet lorsque les fluctuations motrices apparaissent..
Les agonistes dopaminergiques agissent en mimant l'action de la dopamine : ils agissent directement sur les récepteurs post-synaptiques à dopamine avec un effet sur la motricité plus modéré que la dopamine elle-même. Etant donnée la diversité des récepteurs, il existe aussi plusieurs variétés d'agonistes, chacune ayant son intérêt spécifique. Ils sont en général donnés en première intention chez le patient surtout si celui-ci a moins de 65- 70 ans.. Ils engendrent moins de dyskinésies que la Lévodopa lorsqu'on les utilise avant celle-ci. En revanche, ils entraînent de façon plus marquée que cette dernière les autres effets indésirables dopaminergiques tels que des nausée, somnolence avec risque d'attaque de sommeil, hallucinations et des troubles du comportement. Ils peuvent aussi entrainer des œdèmes des membres inférieurs. Un effet indésirable peu fréquent doit être surveillé attentivement, il s'agit de la survenue d'addictions diverses (jeux, achats, sexe, alimentaire). Cet effet, s'il survient, doit impérativement être signalé au neurologue.
Les principaux noms sous lesquels les agonistes sont commercialisés en France sont Parlodel, Dopergine, Celance (agonistes de première génération), Trivastal, Requip et Sifrol (agonistes de deuxième génération) (administration par voie orale) ainsi que Apokinon (administration par voie sous-cutanée : nécessite une pompe spéciale ou par stylo auto-injecteur). On préfère utiliser aujourd'hui Trivastal, Requip ou Sifrol car ces médicaments n'entrainent pas le risque (rare mais parfois grave) de fibrose pulmonaire ou cardiaque imputé aux agonistes de première génération.
Les médicaments inhibant la dégradation de la dopamine
Il s'agit d'inhibiteurs : ils empêchent l'action de certaines enzymes sur la Lévodopa à l'origine des complications motrices. Les inhibiteurs de COMT agissent sur la dopamine issue du traitement et/ou synthétisée par le cerveau; les inhibiteurs de MAO agissent aussi sur la dopamine synthétisée par le cerveau. Ces inhibiteurs ne permettent malheureusement pas) d'éviter le caractère pulsatile de la stimulation obtenue.
Les inhibiteurs de la COMT n'ont pas d'effet antiparkinsonien propre en l'absence de Lévodopa dont ils potentialisent la réponse en bloquant une des enzymes de dégradation, la COMT. Ces médicaments améliorent les blocages OFF des malades fluctuants traités par Lévodopa. Ils peuvent majorer tous les effets indésirables dopaminergiques connus de la Lévodopa, y compris les dyskinésies et provoquer des diarrhées chez certains patients.
Leurs principaux noms de commercialisation sont Comtan, Tasmar et Stalevo (voir plus haut). L'usage du Tasmar est restreint en raison de cas rares mais grave d'hépatites médicamenteuses, il est réservé en cas d'échec du Comtan ou Stalevo.
Les inhibiteurs de la MAO-B agissent en bloquant une autre enzyme de dégradation de la dopamine, la MAOB. Ils possèdent un effet symptomatique modeste propre sur les signes moteurs. En association avec la Lévodopa, ils atténuent les périodes OFF des malades fluctuants. Ces médicaments s'administrent en une seule prise par jour. Ils peuvent entrainer ou majorer les effets indésirables dopaminergiques décrits avec la Lévodopa, y compris les dyskinésies.
Leurs principaux noms de commercialisation sont : Deprenyl Otrasel et Azylect.
Les médicaments n'agissant pas par l'intermédiaire de la dopamine
Artane et Parkinane. Ces médicaments bloquent les récepteurs d'un autre neurotransmetteur cérébral, l'acétylcholine. Ils possèdent par ce biais une efficacité modérée sur les signes moteurs de la maladie. Leur usage reste limité par la fréquence de leurs effets indésirables (sècheresse buccale, constipation, troubles de la vue, gène à la miction, troubles de la mémoire, confusion) et leurs contre-indications (glaucome, adénome de la prostate).
Mantadix Ce médicament bloque les récepteurs d'un autre neurotransmetteur déréglé lui aussi dans le cerveau des malades parkinsoniens, le glutamate. Il exerce un effet antiparkinsonien modeste, mais présente l'originalité d'être un des rares médicaments efficace sur les dyskinésies provoquées par la dopathérapie.
Les médicaments des troubles non moteurs
Fludrocortisone ou Gutron s'utilisent pour minorer la baisse de la pression sanguine artérielle survenant au lever chez certains patients (hypotension orthostatique), réduisant ainsi le risque d'étourdissement et de chute qui en résulte.
Exelon améliore partiellement les troubles de la mémoire et de l'attention et le fléchissement des capacités intellectuelles des malades présentant une détérioration intellectuelle ou un syndrome démentiel.
Leponex est le seul traitement qui améliore les hallucinations des malades qui en souffrent sans aggravation des troubles moteurs. Mais ce médicament nécessite une surveillance biologique rapprochée en raison de sa toxicité potentielle sur les globules blancs.
