La recherche est très active du côté de la stimulation cérébrale et de façon générale dans les traitements chirurgicaux apparentés. La chirurgie est en effet aujourd'hui une excellente solution - elle comporte néanmoins des risques, 3 à 5 % de risques d'hématomes et d'infections. Mais elle ne concerne qu'un petit nombre de patients aux formes avancées de maladie de Parkinson et la stimulation du noyau sous thalamique est inefficace sur les signes axiaux, comme le piétinement.
Ainsi quatre pistes sont aujourd'hui explorées pour améliorer et étendre la thérapie chirurgicale:
- le moment idéal de l'opération
- les paramètres électriques de la stimulation
- les cibles de la chirurgie
- les techniques d'opération.
Choisir le moment idéal : opérer plus tôt ?
La première des pistes de recherche dans la stimulation cérébrale profonde est d'opérer les patients plus tôt. Une étude, réalisée à Paris sur 20 patients, a montré des résultats positifs. C'est pourquoi, aujourd'hui, une étude franco-allemande multicentrique est en cours : 250 patients doivent être recrutés d'ici la fin 2009 pour évaluer l'intérêt d'une stimulation précoce. Les résultats sont attendus en 2011, qui permettront, si les résultats concordent avec l'étude de Paris, de modifier éventuellement la prise en charge des patients.
Modifier les paramètres électriques de la stimulation
La deuxième piste de recherche s'intéresse surtout aux patients atteints de piétinement. Ce « bégaiement de la marche », dont souffrent certains parkinsoniens, non seulement ne répond pas aux traitements médicamenteux mais le patient qui en souffre ne peut pas être opéré. Enfin, il arrive que le piétinement survienne après la chirurgie. Les thérapeutiques sont alors très limitées.
Aujourd'hui, les électrodes sont implantées dans le noyau sous thalamique et reliées à un pace maker qui stimule à haute fréquence - 130 Hz. Une hypothèse a été proposée, de stimuler des patients atteints de piétinement, à fréquence plus basse et à intensité plus élevée. Les résultats sont intéressants et de nombreux autres centres de stimulation essaient de travailler dans le même sens, mais sans toujours arriver aux mêmes succès. C'est ainsi encore une piste de recherche aujourd'hui.
Changer de cibles chirurgicales
La troisième piste de recherche en stimulation explore un changement de cible à l'intérieur du cerveau. Cela a déjà été le cas par le passé puisqu'au début de la chirurgie, on a stimulé le thalamus, puis le pallidum, aujourd'hui, on opère dans le noyau sous thalamique. Pourtant, cela ne fonctionne pas sur les signes axiaux (piétinement...). Une cible semble intéressante : le noyau pédoculopontin, car il est connecté avec les noyaux gris centraux, le noyau sous thalamique, le pallidum, la substance noire, le cortex, la moelle... et en particulier avec les régions concernées par l'initiation de la marche. Cela a été bien étudié chez l'animal. Chez l'homme, on sait aussi que plus la dégénérescence du noyau pédoculopontin est avancée, plus les troubles de la marche sont sévères. Une publication a été faite en 2007, dans la revue scientifique Brain, par des chercheurs Italiens, sur 6 patients avec une forme très sévère de Parkinson et en particulier avec des troubles de la marche : ils ont été opérés à la fois dans le noyau sous thalamique et dans le noyau pédoculopontin. Il s'avère que l'hypothèse est séduisante mais qu'aujourd'hui les résultats préliminaires sont décevants. Pourtant cette piste de recherche continue d'être explorée.
D'autres techniques pour opérer : la stimulation corticale et le gamma knife.
La stimulation du cortex apparaît intéressante a priori : en effet, il s'agirait de rester à la surface du cerveau, donc de limiter les risques d'hématome et cela permettrait aussi de traiter les patients qui, bien que répondant à tous les critères de l'opération - jeunes, réagissant bien aux traitements, sans troubles de la marche -, prennent des anticoagulants et ne peuvent donc pas être opérés.
Une étude a été effectuée sur le singe en 2004 par le docteur Palfi, aujourd'hui neurochirurgien à Créteil, qui a montré une amélioration de 30 % sur l'akinésie - mais sans améliorer les autres symptômes (tremblement, rigidité, piétinement...). Cette étude a donné lieu à un protocole de recherche chez l'homme, dont on n'a pas aujourd'hui encore les résultats.
Autre technique, le « gamma knife » : elle est utilisée depuis longtemps par les chirurgiens - le couteau par les rayons gamma, pour des tumeurs cérébrales profondes par exemple. Un protocole est en cours à Marseille pour des patients parkinsoniens qui ont une contre indication à la chirurgie : il s'agit de détruire le noyau sous thalamique. Ce n'est pas modulable comme la stimulation puisque la lésion est irréversible mais il semble que cela marcherait presque autant que la stimulation du noyau sous thalamique. C'est une nouveauté, elle est en cours d'investigation : à suivre donc.
